Синдром раздраженной толстой кишки

Среди заболеваний толстой кишки можно выделить группу болезней, при которых у пациентов, несмотря на большое количество жалоб и их стабильность, не удается обнаружить морфологической основы клинических симптомов. Однако до настоящего времени нет единой терминологии для обозначения данного заболевания.

В европейской литературе чаще всего используют термин «синдром раздраженной толстой кишки», синдром раздраженного кишечника или синдром раздраженной кишки.

В бывшем СССР длительное время сохранял популярность термин«хронический спастический колит», который, однако, нельзя признать удачным, поскольку истинного воспаления слизистой оболочки толстой кишки у больных с синдромом раздраженного кишечника не отмечается. 

Термин «синдром раздраженной толстой кишки» существует более 50 лет. Классическими критериями синдрома раздраженного кишечника являются: урчание живота; метеоризм, увеличение или уменьшение абдоминальной боли после дефекации; нарушения дефекации, видимая перистальтика при наличии боли в животе; позывы на дефекацию во время болевой колики; наличие слизи в кале и прямой кишке; чувство неполного опорожнения после дефекации. 

В соответствии с рекомендациями, выработанными участниками Международного рабочего совещания, состоявшегося в 1988 г. в Риме (так называемыми «Римскими критериями I»), синдром раздраженного кишечника (colon irritable syndrome seu irritable bowel syndrome) определяется как комплекс функциональных (т.е. не связанных с органическим поражением кишечника) расстройств, продолжающихся свыше 3 мес, основными клиническими проявлениями которого являются: боли в животе, обычно уменьшающиеся после дефекации, сопровождающиеся метеоризмом, урчанием, чувством неполного опорожнения кишечника или императивными позывами на дефекацию, а также нарушениями его функции: запорами, поносами или их чередованием.

В ноябре 1999 г. в Риме был принят Международный консенсус по функциональным гастроинтестинальным расстройствам, включающий диагностические критерии синдрома раздраженного кишечника (Римские критерии II).

Римские критерии II. Диагностические критерии синдрома раздраженного кишечника

Дискомфорт или боли в животе длительностью не менее 12 нед. и не более 12 мес, характеризующиеся двумя признаками из трех: уменьшаются при дефекации; связаны с изменением частоты стула, изменением консистенции и внешнего вида кала.

Симптомы, подтверждающие диагноз синдрома раздраженного кишечника:

• частота стула менее 3 раз в нед.;
• частота стула более 3 раз в день;
• твердый или фрагментированный кал;
• мягкий (кашицеобразный) или водянистый кал;
• натуживание при опорожнении кишечника;
• императивный позыв к опорожнению кишечника;
• чувство неполного опорожнения кишечника;
• примесь слизи в кале;
• чувство переполнения или вздутия живота.

При варианте течения преимущественно с диареей отмечаются 1 и более из указанных признаков - 2, 4 или 6, при варианте течения преимущественно с запорами - 1 и более -1,3 или 5.

Синдром раздраженного кишечника является наиболее распространенным среди гастроэнтерологических заболеваний, и отмечается у 40-70% больных с заболеваниями органов пищеварения.

Заболевание у женщин встречается примерно в 2 раза чаще, чем у мужчин. В то же время имеются указания, что синдром раздраженного кишечника чаще встречается у мужчин. Болезнь может начаться в детские годы, но чаще всего в возрасте 30-40 лет. После 60 лет синдром раздраженного кишечника обычно впервые не возникает.

К основным этиологическим факторам можно отнести отрицательные эмоции, инфекционные заболевания, лекарственное воздействие, особенности питания.

Результаты экспериментальных исследований и клинических наблюдений убедительно свидетельствуют о том, что отрицательные эмоции, различные стрессовые ситуации влияют на двигательную функцию кишечника, а длительная травматизация психики может вызвать ее нарушения.

Значительную роль в гиперчувствительности толстой кишки играет ЦНС: изменение настроения, раздражительность, болезненное восприятие, депрессия, нарушение спинальных афферентных влияний, повышение порога болевой чувствительности, приводящее к гиперрефлексии. Изменение тонуса как центральной, так и периферической нервной системы может приводить к гиперчувствительности кишечника и играть непосредственную роль в развитии синдрома раздраженного кишечника. Спинальные и церебральные изменения совершенно очевидно приводят к гиперчувствительности нервного аппарата кишечника за счет спланхнических афферентных влияний у больных с синдромом раздраженного кишечника, что было показано при ректальном введении лидокаина.

В развитии синдрома раздраженного кишечника большое значение имеет состояние высшей нервной деятельности и тип личности больного. Это заболевание психосоматическое, по характеру и выраженности нервно-психических реакций оно занимает пограничное состояние между нормой и психопатологией.

Более чем у половины пациентов отмечают соматоформные расстройства в виде психопатологических симптомов: чувство тревоги, страха, депрессия, навязчивое состояние, истерические реакции.

При синдроме раздраженного кишечника в патологический процесс вовлекаются как тонкая, так и толстая кишка.

Определенная роль в этиологии синдрома раздраженного кишечника отводится инфекции, в частности шигеллам, вирусу гепатита В и др. Установлено, что после острых кишечных заболеваний чаще всего возникают функциональные расстройства кишечника и желудка, в то время как колит развивается редко.

В настоящее время как этиологическому фактору придается значение нарушению микробно-ассоциативных нарушений в толстой кишке (синдрома кишечного дисбактериоза). Доказано, что кишечный дисбиоз, возникающий после антибиотикотерапии, однообразного несбалансированного питания, стресса, радиационного воздействия, перенесенных острых кишечных инфекций и др., часто приводит к синдрому раздраженного кишечника. Последний проявляет себя клинически, когда имеют место жалобы на ипохондрию, боль в животе, урчание, повышенное газообразование, диарейный или обстипационный синдромы и др..

Длительный прием раздражающих осмослабительных, постоянное использование клизм также могут привести к синдрому раздраженного кишечника в результате перераздражения хемо- и барорецепторов кишечной стенки и последующей потери ими чувствительности. Качество жизни тесно связано с возникновением синдрома раздраженного кишечника и как следствие - нарушение моторно-эвакуаторной деятельности кишки по гиперкинетическому типу с уменьшением времени транзита по ней (при поносе) или с увеличением времени кишечного транзита (при запоре).

Эти нарушения могут чередоваться, вызывая диарею или запор.

Причиной синдрома раздраженного кишечника может быть непереносимость некоторых пищевых веществ. Большое значение имеет гипокинезия, а также изменения в последние годы характера питания со сниженным содержанием продуктов, богатых пищевыми волокнами.

В возникновении синдрома раздраженного кишечника имеют значение и привычки питания, нормализация режима и характера питания пациентов (включение в рацион продуктов, богатых растительной клетчаткой), во многих случаях этого достаточно для устранения имеющихся жалоб и восстановления нормальной функции кишечника.

Одним из механизмов развития синдрома раздраженного кишечника может быть пищевая аллергия, интолерантность и токсическое влияние некоторых продуктов питания, мальабсорбция, гиперергические иммунологические реакции. Пищевая аллергия обычно возникает на пищевые добавки, микроорганизмы пищи через медиацию IgE и без него.

Важное значение в развитии синдрома раздраженного кишечника играют гинекологические заболевания, поскольку его симптомы обнаруживаются у многих женщин, страдающих нарушениями менструального цикла, причем выраженность и периодичность возникновения симптомов синдрома раздраженного кишечника у таких больных часто коррелирует с усилением гинекологических расстройств, например, болями во время менструаций.

Общие механизмы патогенеза синдрома раздраженного кишечника до конца не выяснены.

 

Одной из причин развития синдрома раздраженного кишечника является подавление самим пациентом позыва на дефекацию, что приводит к частичной или полной утрате физиологического рефлекса дефекации. Этому способствует недостаточное время в утренние часы у работающих, путешествия, командировки, некомфортность туалета, стеснительность.

Большое значение в развитии синдрома раздраженного кишечника имеют нарушение режима и ритма питания, недостаток пищевых продуктов и избыток углеводсодержащих продуктов, гиподинамия (сидячий образ жизни).

Классификация

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра выделяют:

• К 58 - Синдром раздраженной кишки (включая синдром раздраженной ободочной кишки).
• К58.0 - Синдром раздраженной кишки с диареей.
• К58.9 - Синдром раздраженной кишки без диареи.
• К59 - Другие функциональные нарушения кишечника.
• К59.0 - Запор.
• К59.1- Функциональная диарея.
• К59.2- Неврогенная возбудимость кишечника.
• К59.4 - Спазм анального сфинктера.
• К59.8 - Другие уточненные функциональные нарушения кишечника.

Наиболее удачной и удобной в практическом отношении представляется классификация F. Weber и R. McCallum (1992), в которой в зависимости от ведущего клинического симптома выделяют три основных варианта синдрома раздраженного кишечника:

1. вариант, протекающий с преобладанием диареи (diarrhoea predominant);
2. вариант с преобладанием запоров (constipation predominant);
3. вариант с преобладанием болей в животе и метеоризмом (abdominal pain/gas predominant).

Клинические симптомы, укладывающиеся в рамки «Римских критериев» синдрома раздраженного кишечника, нельзя считать специфичными только для данного заболевания. Они встречаются и при многих органических заболеваниях, в частности при опухолях кишечника, дивертикулярной болезни, воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), хроническом панкреатите и т.д. Вместе с тем ряд особенностей возникновения и течения заболевания могут уже на начальном этапе обследования сделать диагноз синдрома раздраженного кишечника более вероятным. К ним относится прежде всего многообразие клинической картины.

При легкой форме синдрома раздраженного кишечника имеет место скрытое течение. При обращении к врачу у каждого третьего больного длительность жалоб превышает 5 лет. Более чем у половины больных отмечается канцерофобия.

Для синдрома раздраженного кишечника обычно характерны длительный анамнез заболевания, изменчивый характер жалоб, связь ухудшения самочувствия с психоэмоциональными факторами.

Психологические нарушения у больных с синдромом раздраженного кишечника весьма разнообразны. Часто отмечается навязчивое состояние, патологическая тревога, нередко отчетливая тенденция к депрессии. Пациенты жалуются на головную боль в виде мигрени, повышенную утомляемость, плохое настроение, сонливость, расстройство сна и аппетита.

Основным симптомом синдрома раздраженного кишечника является боль в животе. Он встречается практически у всех больных. Боль может варьировать по интенсивности от легкого дискомфорта до приступов в виде колики, которая иногда симулирует «острый живот». Продолжительность боли от нескольких минут до нескольких часов. Ее характер различный: давящая, распирающая, сопровождающаяся вздутием живота, схваткообразная, тупая, жгучая, иногда не поддающаяся описанию. Локализация боли может быть разнообразной. Боль в животе при синдроме раздраженного кишечника может иметь драматический характер и проявляться жалобами на абдоминальную колику, боль жгучего, режущего, давящего и распирающего характера. Чаще всего боль отмечается в нижних отделах живота, больше слева, нередко мигрирует, перемещаясь с одного участка живота на другой.

Важным отличительным признаком синдрома раздраженного кишечника является отсутствие болей и других симптомов (например, диареи) в ночное время. Чаше всего при засыпании боль исчезает и постепенно появляется вновь при пробуждении. Примерно у трети больных она появляется или усиливается после еды, но при этом нет четкой связи с характером пищи, как у больных с заболеванием желудка или поджелудочной железы. У половины больных опорожнение желудка или отхождение газов приносит облегчение, но в отдельных случаях после дефекации боль усиливается. Эмоции и стресс часто вызывают усиление боли. У некоторых больных отмечается связь боли с физической нагрузкой.

Больные с синдромом раздраженного кишечника часто жалуются на боли в крестце, ощущение кома при глотании, неудовлетворенность вдохом, вазоспастические реакции, расстройства мочеиспускания. Почти у 30% больных отмечается сочетание симптомов синдрома раздраженного кишечника с проявлениями синдрома неязвенной диспепсии (чувство тяжести и переполнения в подложечной области, тошнота, отрыжка и т.д.), что скорее всего объясняется нарушением моторики пищеварительного тракта в патогенезе обоих заболеваний. Проявлениями синдрома раздраженного кишечника помимо диспепсии возможны гастропарез, анорексия, дискинезия сфинктера Одди, головная боль, общая слабость, сонливость, фибромиалгический синдром, боль в пояснице, груди, простатизм, дизурия, гинекологические расстройства.

Больные с синдромом раздраженного кишечника также отмечают вздутие живота, у некоторых сопровождающееся громким урчанием, что становится довольно неприятным симптомом, невротизирующим больных. Метеоризм может иметь преимущественно локальный характер, когда газ скапливается в том или ином участке кишки.

Расстройства стула встречаются практически у всех больных с синдромом раздраженного кишечника. Запор - наиболее частый симптом, который обусловлен усилением непропульсивной моторики толстой кишки, что приводит к замедлению транзита, и вследствие этого к дегидратации каловых масс. Запор может быть постоянным или периодически сменяться поносом.

Запор долгое время имел определение как длительная задержка кишечного содержимого или замедление эвакуации кишечником плотных каловых масс. Частота дефекации, однако, является субъективной и имеет индивидуальные вариации. Раньше полагали, что у пациентов, не имеющих гастроэнтерологических заболеваний, наличие стула обычной консистенции от 3 раз в день до 3 раз в неделю является «нормальным» .

В настоящее время международной исследовательской группой проведены исследования, согласно которым диагноз запора устанавливается при:

• постоянном натуживании во время акта дефекации;
• наличии плотного грубокомковатого стула;
• ощущении неполного опорожнения прямой кишки;
• наличии двух и менее дефекаций в неделю;
• наличии вышеперечисленных жалоб на протяжении 12 мес. без применения слабительных.

Запор является не болезнью, а симптомом многих заболеваний. Существуетчетыре основных типа запоров:

1. нарушение давления или моторно-эвакуаторной функции толстой кишки, а также сократительной способности мышц малого таза (идиопатический запор);
2. запор, связанный с механической обструкцией толстой кишки;
3. медикаментозные запоры;
4. колостаз центрального происхождения (психические больные, травма головного мозга, инсульт и др.)

Типичными причинами запоров являются: механические (ослабление абдоминального мышечного давления, которое может иметь место при эмфиземе легких, асците, ожирении), гастродуоденальные (целиакия спру, синдром раздраженного кишечника, стеноз и дивертикулез толстой кишки, склеродермия, заболевания анального канала), нейрогенные (болезнь Гиршпрунга, спинальные заболевания, болезнь Паркинсона), метаболически-эндокринные (сахарный диабет, гипотиреоз, гипокалиемия, гиперкальциемия при аденоматозе паращитовидных желез), психиатрические (подавление рефлекса дефекации), медикаментозные.

Запор могут вызывать различные фармакологические препараты: амитриптилин, антациды, содержащие алюминий или кальций, антихолинергетики, трициклические антидепрессанты, нестероидные противовоспалительные средства, бария сульфат, препараты висмута, антагонисты кальция, холести-рамин, клонидин, диуретики, препараты железа, опиоиды, фенотиазины, скополамин, сукральфат, винкристин.

Понос - это учащенное опорожнение кишечника с выделением разжиженного и обязательно обильного стула. Понос при синдроме раздраженного кишечника следует рассматривать как хронический, т.е. продолжающийся более 2 нед., и имеющий рецидивирующее течение. При синдроме раздраженного кишечника могут встречаться следующие разновидности поноса: со стертой клинической картиной; выраженный понос при отсутствии боли; циклическая смена поноса и запора с выраженной болью.

Стул при синдроме раздраженного кишечника может быть овечьим, в виде орехов, сморщенной сосиски лентообразным, мягкокомковатым, обильным (полифекалия), водянистым.

У некоторых больных с синдромом раздраженного кишечника могут наблюдаться императивные позывы на низ. Они причиняют больным большие страдания, отрицательно сказываются на их психологическом состоянии. Императивные позывы на низ - это следствие дисфункции анального сфинктерного аппарата, которая является компонентом синдрома раздраженного кишечника.

Потеря массы тела для синдрома раздраженного кишечника не характерна, она остается в норме или даже повышается. Только у каждого пятого больного отмечается умеренное похудание.

Диагностика синдрома раздраженного кишечника

При обследовании больного с синдромом раздраженного кишечника отмечается несоответствие между обилием, а иногда и «красочностью» предъявляемых жалоб и хорошим общим состоянием пациента, отсутствие признаков прогрессирования заболевания. Необходимо обязательно обращать внимание на наличие или отсутствие так называемых «симптомов тревоги» (примеси крови в кале, лихорадки, необъяснимого похудания, анемии и повышенной СОЭ и др.), обнаружение которых делает диагноз синдрома раздраженного кишечника маловероятным.

Отсутствие строгой специфичности клинических проявлений синдрома раздраженного кишечника обусловливает необходимость проведения (по крайней мере первичного) обследования пациентов, включающего в себя обязательные клинический и биохимический анализы крови, а также колоноскопию, дополняемую в соответствующих случаях биопсией. Уже на данном этапе это позволяет исключить такие заболевания, как рак толстой кишки, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, ишемический колит, дивертикулярную болезнь, амилоидоз, меланоз кишечника, злоупотребление слабительными. По показаниям для исключения инфекционного генеза поражения кишечника определяют в кале бактерии кишечной группы (сальмонеллы, шигеллы, иерсинии, кампилобактер, клостридии и т.д.). При подозрении на спру или болезнь Уиппла проводят гастродуоденоеюноскопию с биопсией. Внекишечные и ретроперитонеальные изменения распознаются с помощью УЗИ, компьютерной томографии, ангиографии.

Дифференциальную диагностику синдрома раздраженного кишечника необходимо проводить с:

• хроническим неязвенным колитом;
• неспецифическим язвенным колитом;
• болезнью Крона; дивертикулярной болезнью; опухолями толстой кишки; заболеваниями тонкой кишки с диарейным синдромом; кишечными инфекциями.

http://www.eurolab.ua